Pokud se ocitnete v situaci, kdy vám pojišťovna odmítá vyplatit pojistné plnění za utrpěný úraz, nezoufejte. Máte několik možností, jak se bránit a domoci se svých práv. Důležité je nevzdávat to a postupovat systematicky.
Proč pojišťovna nemusí chtít platit?
Existuje řada důvodů, proč pojišťovna může odmítnout nebo krátit pojistné plnění. Mezi ty nejčastější patří:
- Nesrovnalosti v pojistné smlouvě a podmínkách: Pojišťovna může namítat, že se na daný typ úrazu pojištění nevztahuje, případně že k úrazu došlo za okolností, které jsou ve smlouvě definovány jako výluka (např. úraz při rizikovém sportu, který nebyl připojištěn, úraz pod vlivem alkoholu či drog).
- Nepravdivé nebo neúplné informace při sjednávání smlouvy: Pokud jste při uzavírání pojištění neuvedli pravdivé údaje o svém zdravotním stavu, prodělaných úrazech či rizikových aktivitách, může to být důvodem k odmítnutí plnění.
- Nedostatečné doložení úrazu a jeho následků: Pojišťovna potřebuje k posouzení nároku veškerou relevantní dokumentaci – lékařské zprávy, vyjádření lékařů, případně policejní protokol, pokud byl k události přivolán. Chybějící nebo neúplné podklady mohou vést k zamítnutí.
- Pozdní nahlášení pojistné události: Každá pojistná smlouva stanovuje lhůtu pro nahlášení pojistné události. Pokud tuto lhůtu nedodržíte, může to být důvod k odmítnutí plnění.
- Odlišná definice úrazu pojišťovnou: Někdy se definice úrazu dle pojistných podmínek pojišťovny liší od běžného chápání nebo lékařské diagnózy (např. některé pojišťovny nemusí za úraz považovat vyhřezlou ploténku vzniklou při běžné činnosti).
Co dělat, když pojišťovna odmítne platit?
- Pečlivě prostudujte pojistnou smlouvu a pojistné podmínky: Zjistěte, na co se vaše pojištění vztahuje a jaké jsou případné výluky. Zkontrolujte, zda jste splnili všechny své povinnosti, zejména co se týče nahlášení a doložení události.
- Kontaktujte pojišťovnu a žádejte písemné vysvětlení: Máte právo znát přesné důvody, proč byl váš nárok zamítnut nebo zkrácen. Komunikujte s pojišťovnou písemně (e-mailem, dopisem s dodejkou), abyste měli o všem záznam.
- Podejte odvolání proti rozhodnutí pojišťovny: Pokud s rozhodnutím pojišťovny nesouhlasíte a domníváte se, že máte na plnění nárok, podejte písemné odvolání. V odvolání srozumitelně popište situaci, uveďte své argumenty a doložte veškeré relevantní důkazy, které vaše tvrzení podporují (např. další lékařské zprávy, posudky, svědecké výpovědi).
- Vyhledejte pomoc externích institucí: Pokud ani po odvolání neuspějete, můžete se obrátit na nezávislé orgány:
- Kancelář ombudsmana České asociace pojišťoven: Tento orgán se zabývá mimosoudním řešením sporů v oblasti neživotního pojištění (kam spadá většina úrazových pojištění sjednaných samostatně nebo jako připojištění k jinému neživotnímu pojištění). Jeho cílem je pomoci nalézt smírné řešení sporu.
- Finanční arbitr: Je příslušný pro řešení sporů ze životního pojištění. Pokud je vaše úrazové pojištění součástí životního pojištění, může být finanční arbitr tou správnou adresou. Řízení před finančním arbitrem je bezplatné.
- Česká národní banka (ČNB): ČNB vykonává dohled nad finančním trhem, včetně pojišťoven. Můžete jí podat podnět k prošetření postupu pojišťovny, pokud máte podezření na porušení právních předpisů nebo nekalé jednání.
- Zvažte právní pomoc: Pokud všechny předchozí kroky selžou a jste pevně přesvědčeni o svém nároku, můžete se obrátit na advokáta specializujícího se na pojišťovací právo. Advokáti posoudí váš případ, poradí vám s dalším postupem a může vás zastupovat při jednání s pojišťovnou nebo v případném soudním řízení. Existují také společnosti, které se specializují na vymáhání pojistného plnění.
Důležité rady na závěr:
- Komunikujte písemně: Vždy mějte o veškeré komunikaci s pojišťovnou písemný záznam.
- Uchovávejte veškerou dokumentaci: Schovávejte si kopie pojistné smlouvy, veškeré korespondence s pojišťovnou, lékařských zpráv, faktur a dalších dokumentů souvisejících s úrazem.
- Nepodléhejte tlaku: Nenechte se od pojišťovny odbýt a trvejte na svých právech, pokud jste si jisti, že máte na plnění nárok.
Řešení sporu s pojišťovnou může být zdlouhavé a náročné, ale s řádnou přípravou a znalostí svých práv máte větší šanci na úspěch.